孤單

社工來找我討論一個以前做過的老個案
"昨天來急診,都是傷"


我心都涼了


不是心寒,是一種難過外加驚訝和恐懼的矛盾心情
雖然這結果對於BPD個案來說並非少見

"到底是什麼讓她的心像一個大黑洞呢?"


跟她晤談期間,我只是聽而並沒有想做什麼
我想,我只是在保護我自己


她的家,是少見的那種情感流動豐富的家,
到一種我都會有一點點忌妒的地步
家裡的男人似乎都長了女心似的,溝通清楚,表達無礙
不知和個案深談過幾次 也表達過愛她幾次
然而,她還是非常 非常害怕

就好像要用她的害怕來摧毀這一切 好讓害怕成為合理

那樣的害怕 令人憐惜 想要伸手去拍拍她 柔聲安慰她
卻又被她早藏好的利刃戳得鮮血四濺
承受無數刀傷後還能與她在一起的 想必 只有她自己

恐怕是全世界最孤單的人吧

about love

關於邊緣性人格疾患的心理治療

最近新興的辯證行為治療可是專家

邊緣性人格疾患的特性就是對關係和自己充滿了矛盾

起因於無法統整好和壞的觀點

像是鐘擺般總是辛苦的在黑白兩極間擺盪

找不到安身立命的灰色地帶

辯證性行為治療就對症下藥 強調世界本來就沒有正確答案

本來就可以有黑 有白 也有灰

所以治療師可以同時全然的接納個案 但是又可以讓他改變破壞性的生活型態

最經典的莫過於當個案以生命苦難的放大鏡看待自己的缺陷 並且萌生自殺意念時

（例如：我怎樣的沒辦法減肥真是太失敗 我還是去死好了）

一般的治療法會試圖想拿掉個案的放大鏡 點出他思考誇大之處

但辯證性心理治療則會拿一個更大的放大鏡出來

治療師會天真的說：天阿 真的是這樣ㄟ 那我覺得那些去減肥中心減肥失敗的人應該全部都該死

這時通常個案會跳出來反駁治療師的邏輯 而達到暨改變又接納的效果

然而這個治療法的精髓卻不是在於令人拍案叫絕的技術和理念

而是在於很基本的接納和愛....

其中我好喜歡的是此治療法創始人Linehan所說的

『Acceptance can transform but if you accept in order to transform, it is not acceptance. it is like loving. Love seeks no reward but when given freely comes back a hundredfold. He who loses his life finds it. He who accepts, changes.』

關於愛阿 人活著誰不希望被如此全心的對待......

而能拋下自己的執著和希求如此全然的給予的人

又是多麼美麗和神聖.......

選擇性緘默

"我們班有三分之ㄧ的人都是單親喔...."

啥米!?

接著她讓我看手上的疤

"我們有五，六個同學都會一起割，剛開始覺得好玩，後來就愈割愈深..."
女孩的聲音，黯沉了下來，只剩稀薄的瀏海在眼前微微飄著

她不是什麼患有重大精神疾病或官能症的個案
只是一般在校園裡面晃來晃去，隨便抓就抓得到的十二歲少女

"之前媽媽說要離婚，爸爸把刀子架在媽媽的脖子上”
"我在房間裡面偷看，他們以為我什麼都不知道….”

我表面冷靜，心理頭的表情卻是複雜的

出了心理室，這孩子像是得了選擇性緘默症，媽媽問什麼都不回答

“給我35塊”
“幹麻?”
“…………..”
“你不說我就不給你!”
斜了媽媽一眼，她頭也不回地走向門口

一副“你看吧”的眼神，媽媽以為她的小孩是CD或ADHD，
還凹我給她利他能
“看看她成績會不會進步一點”

天殺的，真是夠了

妳知道嗎? 她放棄妳和爸爸了
放棄妳們，這樣她就可以不用費盡心思讓妳們和好，然後聽到妳們大吵後又一次的心碎
她放棄自己，
因為她反正擺脫不了問題兒童的影子，然後讓妳們在拼命追逐的時候，忘記了彼此怎麼都對不上的缺口
她不認為別人能夠了解，只能在刀鋒下陷，鮮血滲出的一剎那，得到片刻的平靜和解脫

緘默，因為沒有被聆聽
手臂上一張張的血盆大口，卻說滿了自己
對關愛的渴求

說死亡太沉重- 談攜子自殺的預防 張家銘醫師

不要帶我走
只要活著，走到哪裡，生命都有盼望。

我的好朋友小童和她的弟弟啾啾走了。
小童的爸爸媽媽要去另一個世界，把他們一起帶走。
社區裡的人都在講這件事。
有的人說，大人自己不想活，為什麼要連累孩子?
不知道小童和啾啾想跟他們一起走嗎?她的爸爸和媽媽有先問過小童和啾啾嗎?...
(摘錄自"不要帶我走" 終止童妓協會出版)

「攜子自殺」，表面的意思是父親或母親(甚至雙方)帶孩子一同自殺，實際上是兩個階段，一個是殺人、一個是自殺。孩子自己自殺的機率不高，卻無力抵抗父母的加害，於是多是父母先行用各種方法殺害孩子之後，自己再自殺。加害者是父母，受害者是孩子。攜子自殺不僅是一個社會家庭的悲劇，殺子同時是剝奪孩童生命、戕害兒童人權的行為。能了解攜子自殺的特徵，將有助於針對高危險群建立預防策略。

攜子自殺分析
筆者與國家自殺防治中心合作研究，透過「報紙標題資料庫」的檢索，追溯民國1992-2005年14年來共有攜子自殺198件，其中父攜子自殺75件，母攜子自殺101件，全家自殺22 件。件數分布自1999年後快速的增加，前七年(1992- 1998)只有34件(17.2%)，後七年(1999-2005)則有164件(82.8%)，單2005年一年就共有32件攜子自殺事件，可見這是非常需要重視的問題。
因為母攜子自殺事件較多，我們特別以2002-2005年母攜子自殺68件來作進一步分析。結果發現加害者平均年齡為34.1歲，被害者平均年齡9.3歲，有些並且合併智障或腦性痲痹。經濟與生病是主要的促發因素(各22.1%)，再來是感情與家庭(各14.7%)。動機分類上以利他型最多(42.6%)，方式上燒炭佔一半。

攜子自殺與高風險家庭
以內政部現在推行的高風險家庭六項指標來看，可以看到母攜子自殺事件中，符合高風險家庭至少一個指標的有40件(58.8%)，也就是說母攜子自殺事件有一半以上是發生在高風險家庭之中。這其中有20 (29.4%)件符合一項指標，另有20件(29.4%)符合高風險家庭的兩項或兩項指標以上，可謂禍不單行。

最多的前三名依次是「家中成人罹患精神疾病，或酒癮藥癮，並未就醫或未持續就醫。」19件(27.9%)，其次是「因貧困、單親、隔代教養或其他不利因素，使兒童少年未獲適當照顧。」18件(26.5%)，第三是「家庭成員關係紊亂或家庭衝突：如家中成人時常劇烈爭吵、無婚姻關係頻換同居人等。」13件(19.1%) 。
綜合以上特徵，可見中年、女性、家有學齡幼子，合併失業、經濟、家庭問題，或自己或家人有精神疾病、酒藥癮者，或合乎高風險家庭的特徵，是容易攜子自殺的高危險群。 精神疾病上憂鬱症的增加也可能與「攜子自殺」的增加有關。重度憂鬱患者會有心情憂鬱、快樂不起來、失眠、沒胃口、無法集中、疲累、負面的想法，甚至會想到死或自殺，倘若父母有持續超過兩個星期，大部分的時間都處於上述情形，應考慮就醫的可能。而現實經濟的問題，也可尋求許多社會資源的協助，包括社會局、家扶中心等相關團體，都有提供許多急難補助、保護協助的服務。

預防策略
關於攜子自殺的預防策略上，筆者有四點建議：

第一、憂鬱症的患者不只可能自殺也有可能殺人，特別是殺子。臨床醫師對於憂鬱的中年父母親，特別是伴隨有家庭失和、失業、經濟等問題時，需要小心評估處理。
第二、父母不該剝奪孩子生存的權利，自己有憂鬱與現實的問題應該尋求協助。合併憂鬱症應該儘量就醫，現實經濟的問題現在政府與民間也有許多機制管道，能提供急難救助。
第三、社會支持系統應該提供高風險家庭緊急協助，並保護無辜的孩童。
第四、媒體在報導類似事件時要小心，以避免模仿效應。自殺不會解決問題，將孩子一併帶走更是不應該。

孩子有自己生存的權利，不應該被剝奪。「不要帶我走！」孩子的心聲，你聽到了嗎？

（作者為林口長庚醫院精神科主治醫師、國家自殺防治中心研究員）轉載自【林口長庚精神科】

關於人本

聽了朱台翔的一場演講 好像比較懂Rogers了

人本教育，大抵就是在先入為主的是非觀念介入之前，先試著去了解
問問孩子:你的感覺是什麼? 為什麼這麼作? 不作評斷，更不責怪打罵
大人要作的是讓他明白事實和環境，但讓他自己去思考 作決定
只要環境是無條件接納和包容的，孩子自己會產生思考能力，作正確的判斷
發展出自主但成熟的性格
(此哲學觀的前提是:人性本善)

厭食，自殺，和一切荒謬行為的背後，有著某種需求，要去表達
可能是
"我需要被關心和注意"
"我要作我自己"
....
還有很多其他可能
其實這些都是人的基本需求
太看重行為本身的不尋常，造成他，別人，治療師，被自己的恐懼遮蓋
然後用是非判斷來排解焦慮，也將表達需求的空間給擠壓掉

心理治療或許不僅僅是陪她走一段
而是陪她一起探索的過程
我不是個全知者，起碼一半以上的我是無知的
無知使得這條路變得有趣，而終點，也才會是她自己

有感

不知道從哪裡聽來的 「憂鬱症狀可能是個案最誠實的展現」
意思是說其他的身心症狀其實是內在衝突的外顯
不知是因為最近讀了完形的書嗎? 還是個案自殺事件的影響
我開始思考負面情緒的正向意義

昨天一個個案帶著盈盈笑臉走進來 說她最近這一個禮拜都還好阿
我也為她高興 聊著聊著談到她剛在診間看到病人家屬拿著死亡證明書
然後她就到外面抽了根煙

警報響起—我問她抽煙對她來說有什麼意義
…..(內容省略) 反正她後來是紅著眼睛走出心理室
心想：「阿……我真是個壞蛋」

每個人都希望自己變好（好強的個案更可能有這種傾向）
她們可能會把心理治療當作家庭作業 希望自己的成績可以節節進步
但或許就是這樣的傾向 使她們無法真實地面對和處理內在的痛苦
身體症狀於是變成一個「安全的」出口—「我有心臟病，我喘不過氣來」

剛開始我也會害怕去承接個案釋放出來的負面能量 天真地跟著微笑
然而症狀並沒有因此消失 忽略久了 人就像一副空殼子 漸漸地與世界失聯
或許該問問她「你的心臟想跟你說什麼」。
有點像Freud說的把潛意識衝突意識化，讓盲目習慣變成自主選擇的過程。

學習

嗯 說的也是

這一次經驗告訴我 病人說她有想過自殺 但沒有試過, 計劃或預備並不代表她就比較安全

我後來想了想 她的正確診斷應該是PTSD
倒也不是醫師的問題 因為她並沒有告訴我們之前的創傷經驗

病人因為創傷經驗後的憂鬱低落來看診
在心理室展現出來的是過度警覺(她不肯說自己的全名 有一點妄想的味道)
家人認為她胡思亂想導致她不易信任別人
我作的量表結果則呈現出她的防衛和不一致

實際上 她和MDD個案相較 有點戲劇化而憤世嫉俗
談話時都能正常反應 只是大多面無表情 卻會在觸及某些議題時展現強列的情緒
情緒收得也快 到令人驚訝的地步 總之 有些異常 與外界隔絕的感覺(這算是解離嗎?)

遇到奇怪的個案 的確可以考慮多約幾次(就算她的動機很低)
畢竟傾向隱瞞或防衛 代表她對痛苦的壓抑愈深 在外所得到的支持愈少
也愈有自殺的危險

引以為誡
(還有 希望醫師不要因為自己的創傷就轉介一堆可疑的個案給我 降我會累翻)

哀悼

她自殺了!! 用一條繩子結束自己的生命。

她說她失眠很嚴重，胸悶得緊，她常常覺得很無力想睡覺但睡不著，也哭不出來
她說她可能想太多了，雖然大家都不相信她所以她應該是想太多了
女兒不在身邊阿~她也不敢講什麼 可是她人緣很好，只是她不想讓她們看到自己這個樣子
現在看到電視都會有一股很悶的感覺，覺得政府喔都在亂作，看到社會喔亂成這樣我真的氣到!心就更悶。

然後我留下我的聯絡方法，跟她說如果有需要的話可以打電話來，
她是我的第三個治療的病人。

我跟醫師說她應該不是單純的MDD，我覺得她有點「怪」，可是我沒有跟她約下一次，也不會有下一次了。
「下一次你要相信自己的直覺」，醫生這樣說。

今天真的很累。

傾聽就是一種陪伴-周杰倫

::版權為董氏基金會所有::

你可以怎麼幫忙憂鬱的朋友~~傾聽與陪伴

::版權為董氏基金會所有:

跳樓後生命意義的重審-朱德庸漫畫集

希望大家都能夠更珍惜目前所擁有的....