小X

"個案整體智能表現屬重度智能障礙，建議...."

然後呢? 我呆了很久



這個孩子，幾個月大就開始作早療，進了資源班，還是無法自理生活
快進入青春期了，學會的語彙寥寥無幾
因為手眼極不協調，無法精確握筆，連畫畫都不行

追著他跑，起立，坐下，試著尋找可溝通的主題，連鮮豔的圖片也爭取不了多少他的注意力
他有自己的步調
我投降了，請媽媽進來

"我們小X的節奏感很好喔~~"媽媽瞇著眼，笑嘻嘻地
是我太悲觀了嗎? 嘴角只能勉強擠出一絲微笑


這家子其實也不怎麼好過，媽媽單獨撫養包括個案的三個孩子，沒有工作
從厚厚的就診紀錄來看，她千方百計，也千辛萬苦地拉拔小X
定在那裡不動，小X看來就像一般孩子，穿著很舊但是很炫的迷彩裝
和媽媽一樣，老是笑瞇瞇的

想起sun文章裡提到的，被犧牲的孩子
很是心疼
今天遇到的，卻是怎麼樣也不讓孩子的生命蒙塵的媽媽
"我只想要他開心就好"


我的辦公室，也就任他亂了

菜鳥交戰守則1--避免涉入

新的工作地方最符合我的需求的部份
就是可以貼近社會接近底層的人們......

幾天前一個媽媽帶著眾多孩子前來評估
帶著柔性期盼和強烈的需求...要每個孩子都拿到身障手冊!!
我評其中兩個 大的還好 配合度高幾乎沒有疑問
小的就怪了 異常的退縮被動 什麼都說不知道 偏偏又把自己的名子寫的工工整整的
即使媽媽再三強調個案原本功能就不好
心裡還是覺得很怪 心理已有最壞的假設 ......
一看病歷才知道小的上次測驗成績屬邊緣 未能通過身心障礙評估
假設又提昇了n成.....

今天要求媽媽帶成績單過來 又電話聯繫 面質多次媽媽終於承認
是她叫孩子不要亂說話的......
媽媽在電話那頭哽咽
說著這一年沒有身心障礙手冊 個案如何付不出午餐錢 如何辛苦的靠關係才讓他繼續可以留在資源班享用學習資源 沒有唸書的自己是如何無力賺錢 經濟如何拮据
我有覺得好心酸 想到孩子原本就能力不足沒有信心了
面對自己會的問題還要讓自己假裝不會
想到這麼小的孩子在學校要如何面對繳不出營養午餐的窘境
如果她的能力其實在鼓勵下可以唸的更好呢?但是如果不參加資源班 會不會有更大的學習挫折?
持續拿手冊 對她的自我概念影響又是什麼? 沒拿手冊又須承擔什麼樣的壓力?

極端的話 我可以依據上述資料 配合客觀個案能力表現的資訊 表示這次的結果無法判準 並轉介社工協助安置
但是進入這孩子的世界 我知道那是粗暴殘忍的....
或者我可以略施小惠 避重就輕 儘可能給予些協助

兩者好像都不是好方法
總之
這個案例讓我想破頭了兩天 答案終於水落石出
卻陷入了無奈的矛盾裡
一個孩子中就不能夠選擇自己的生長環境 在我看起來混亂失能的家庭 對孩子來說卻是她的天
身邊的大人可以做多少?又要負起多少責任?
這件事的確可大可小 避免涉入或許就不會像我一樣想的團團轉
我終於可以了解部份工作久了的心理師的冷 因為無力擔心這麼多人
不過好在我還是菜鳥 就只好做多少算多少吧

偏見

接到了相當陌生的大學同學的電話，邀請我去參加同學會


那聲音，陌生到我們彼此都得客氣地寒暄一番，陌生到我連她的樣子，也記不太起來
結束通話，心中只有百分之十的機率出席
卻有百分之百的機率，胡思亂想....

那是一個好遙遠的自己
陌生到我連她的樣子，也記不太起來
那是好固執的一個自己
固執到即使所有的人都在說我固執，還是不願承認
固執到即使孤單得快要乾掉了，還是不願意示弱


那也是好天真又野心勃勃的自己
還沒有細微到可以觀照自我，一顆心被理想灌滿了就出發
不顧別人想法衝衝衝的自己


也曾經因為傷害了人，開始謹言慎行
卻發現太多滿足不了的需求，取悅不了的疏離
因此自陷網羅，寸步難行


就像鐘擺一樣，來來回回
現在速度慢了，擺盪的弧度小了，離中心的平衡近了
每天卻還是在微調，在移動
想是要走到朽壞的那一刻，才會靜止


一路走來，不過七年而已
(先不計入高中以前封閉無腦的黑暗渾沌時期....)
已經改變得，都找不到軌跡了
一回頭，突然自己並不若當初想得那樣無辜
曾經在每個轉捩點張牙舞爪的那些人，也不再那樣面目可憎



受邀是基於一個"同學"的連結，甚至說不上是情份
也好，如果他們不記得我，也就用不著重新認識我了
只是我，試過回去，只是最多剷除了些石子砂礫，卻建不起庭臺樓閣
捕捉到的，滿面風沙而已



話說回來


如果世界上唯一不變的事情，就是變
哪裡來的偏見呢?

如果忽略種族性別年齡等人口統計變項
光時間一項，就叫偏見站不住腳

你認識的人，會不會一晃眼兒功夫，就不一樣了呢?
或者一覺醒來，他想明了，覺悟了，清醒了
你的概念化，是不是也就得跟著調整了呢?


隔夜太誇張，就說幾年吧
今天他不長進，過幾年呢?
他可能長了些歲數，經歷了些事情，吃了些苦頭
到時就要重新衡鑑了吧!


因此，不管他現在有多濫多慘，總還要留點機會
畢竟，自己也是幾年下來，一步步轉過來的
回想到自己以前有多糟，個案改變的可能就有多大

電腦軟體經常都在升級，你的觀點，有沒有更新呢?

選擇性緘默

"我們班有三分之ㄧ的人都是單親喔...."

啥米!?

接著她讓我看手上的疤

"我們有五，六個同學都會一起割，剛開始覺得好玩，後來就愈割愈深..."
女孩的聲音，黯沉了下來，只剩稀薄的瀏海在眼前微微飄著

她不是什麼患有重大精神疾病或官能症的個案
只是一般在校園裡面晃來晃去，隨便抓就抓得到的十二歲少女

"之前媽媽說要離婚，爸爸把刀子架在媽媽的脖子上”
"我在房間裡面偷看，他們以為我什麼都不知道….”

我表面冷靜，心理頭的表情卻是複雜的

出了心理室，這孩子像是得了選擇性緘默症，媽媽問什麼都不回答

“給我35塊”
“幹麻?”
“…………..”
“你不說我就不給你!”
斜了媽媽一眼，她頭也不回地走向門口

一副“你看吧”的眼神，媽媽以為她的小孩是CD或ADHD，
還凹我給她利他能
“看看她成績會不會進步一點”

天殺的，真是夠了

妳知道嗎? 她放棄妳和爸爸了
放棄妳們，這樣她就可以不用費盡心思讓妳們和好，然後聽到妳們大吵後又一次的心碎
她放棄自己，
因為她反正擺脫不了問題兒童的影子，然後讓妳們在拼命追逐的時候，忘記了彼此怎麼都對不上的缺口
她不認為別人能夠了解，只能在刀鋒下陷，鮮血滲出的一剎那，得到片刻的平靜和解脫

緘默，因為沒有被聆聽
手臂上一張張的血盆大口，卻說滿了自己
對關愛的渴求

兩難

阿嬤帶著孫女進來
孫女穿著挺時髦的 阿嬤則是撇著頭 步履蹣跚

作著作著怎嚜就覺得有點兒怪
這小妮子明明打扮入時 怎嚜說話有氣無力
在測驗上作的好好的，看了阿嬤一眼就出現詭異的崩解.....
事有蹊蹺 我暫停先跟阿嬤聊一下天

"阿嬤，妳走那嚜遠很辛苦厚!!"用一種陽光的，討喜的嗓音，再送給她一個大大的微笑
"阿~~沒拉沒拉，只是我跟你說厚...."

哀哀，又是一個弱勢家庭，弱勢中的弱勢

"所以厚醫蘇，等一下厚，妳給他評好一點啦"(好一點就是"低一點"的意思)
孫女兒的扭捏和猶豫 誇張的錯誤這下全都真相大白了
(好哇~~祖孫倆居然暗中勾結)

回到測驗室，小女孩靦腆地笑了笑，繼續"演戲"
我也一邊思忖著對這組孫倆人最好的作法

這麼弱勢的家庭，經濟來源全要仰仗政府的補助
小女孩如果是屬於邊緣性智能不足，就是前途不甚看好，卻又沒啥可撈的範圍
無疑就是阿嬤最不希望看見的結果了

但是身為中立的評估者，也只能看數字說話
理論上是不應有這些人為因素介入的
小女孩明顯就是在裝傻，看來是心甘情願被貼上重大傷病的標籤了
只是，她有得選嗎?

邊分心邊做測驗居然也就這樣完成了
送她倆離去時，遠遠看著小女孩攙著阿嬤的背影，境有些不捨

分數結果算是對得起阿嬤了
但是，女孩的未來呢?

我是怎麼樣的治療師 個案又是怎樣的個案呢?

今天幫自己作TAT
也讀了Murry的需求理論
他提到好多需求:歸屬的 權力的 依賴的 安逸的(懶惰的)
啥? 原來懶惰也是一種需求


想想也是耶
人總是在追求成長和安逸之間抉擇(大姐借用一下妳的話)
"需求"代表它是人性不可或缺的一部份

準備執照考試期間也讀了很多治療學派
最近也被個案逼得要開始去思考 自己到底喜歡哪一派
我只覺得讀到完形和存在的時候有一種震撼和感動
而對於認知治療卻總有那麼一點遲疑 作起來也很心虛
說穿了 我不太喜歡告訴人家說你應該怎麼作

凡事都有一體的兩面
每一種個性雖有令人討厭的部份 但也有它可愛迷人的地方

最近也讀了亞隆的著作
他最令我感動的地方是 個案的任何行為都有治療上的意義
就算今天個案在你面前發飆 把你臭罵一頓 都可以幫助你更了解他
在他眼中 好像沒有什麼事是壞事
所以也沒有什麼個案是壞人吧

所以個案個性比較薄弱的層面 換個角度會不會有他的功能呢?
優柔寡斷又敏感的個案是不是比較溫柔呢?
凶巴巴的個案是不是比較有魄力?
緊張兮兮的個案是不是還蠻可靠的?
作事亂七八糟的個案是不是很隨和呢?

我是亞斯伯格?

前一陣子聚會的時候 有個朋友問我:你知道什麼是亞斯伯格症嗎?

我愣一下 覺得長久以來隱藏在心中的想法呼之欲出了"你為什麼要降問阿?"
"前一陣子我姑姑帯我去醫院看醫生 醫生說我是亞斯伯格症耶, 那到底是什麼東西阿?是不是自自閉症阿?"
朋友擔憂地看著我 臉上卻有著不協調的微笑.....

"沒那麼嚴重啦...嗯...重點是你現在覺得自己過得怎麼樣啦!"
說這句話的同時我腦中閃過的想法:

一個三十幾歲才被診斷維亞斯伯格的人?
他姑姑為什麼這個時候帶他去阿?
我能爲他作什麼呢?
醫療體系除了給他一個診斷名稱和殘障手冊以外還能給他什麼呢?

"其實那個名稱本身並不重要啦!重要的是你怎麼看自己"
我捨棄了洋洋灑灑的專業形容 直覺地說了降的話
也不禁想:我在醫院裡面會對個案說降的話嗎?

"那到底什麼是亞斯伯格症阿?"

我無奈地笑了笑, 只能繼續當他的朋友

(註:這個人不姓蔡XD)

孩子該不該上特教班?

這週幫兩個小孩做智力評估
小孩A：小學高年級，IQ在中度智能不足範圍(註1)，目前就讀一般班級，功課完全跟不上，有資源班的輔助教學，在資源班表現還可以。爸爸對老師建議小孩去特教班無法接受，認為他還在發展階段，只是學得比較慢。

小孩B：幼稚園大班，IQ中下(註1)，目前讀一般幼稚園，媽媽覺得她反應比其他小孩慢，學習情況也沒有同學好，想幫他申請殘障證明，轉到特教班。

到底這兩個孩子該不該上特教班呢?

對於小孩A，我希望家長調整對孩子的期待，不要再期許他繼續升學，而要協助他將來能自立，不合理的期望只會造成孩子無辜的壓力和挫折，正視他的智力明顯比一般孩子弱這件事，接受現在的他，樂觀地跟他一起站在現在的起點一步步學習，這才是對他最好的。智能障礙並不是癌症!智能障礙者也不是一無是處!如果能及早了解他的強弱項(註2)，為他找到最適合的學習資源，培養他自立，他未來仍然可以過得很快樂的!父母們對孩子的期待不就是這一點嗎？
　　　　　　
至於該不該上特教班呢? 我認為要先了解的是各個學校的特教班教孩子什麼?師資和學生組成是什麼？如果孩子在裡頭學的技能或是知識，是對他們未來的生活上有用的，而且對他現在的程度而言難易適中，那麼就是有幫助的。例如：學習分數加減法，不如學會買賣東西時怎麼找錢、上公民課，不如學習在各種場合怎麼與人應對。此外，不管孩子在什麼樣的班級，家長都需要跟老師保持良好溝通，以協助孩子適應環境，也協助環境適應孩子。

對於小孩B，我認為現在就讓他去特教班，等於是在剝奪他的學習機會。孩子的智商分數並不是固定不變的，中下智商很可能是早期學習機會不足，或是專心度不夠，導致學習效果不好。當然，以這個孩子的現況，上小一後可能成績會不好，但他是有能力學習多數為一般小學生所設計的課程的，如果讓他去特教班，等於是限制了他的學習空間。因此我的建議是，找出他目前學習效果不好的原因，及早針對問題作改善才是最好的。

(註1) IQ 90~110屬於一般範圍；80~89屬於中下；70~79屬於邊緣智能不足；
　70以下屬智能不足，綜合考量IQ和適應能力後，又再分為輕、中、重度。

(註2) 其實所謂「智商」不只是一個分數而已，心理師可以從一次智力測驗中，了解到孩子多方面的能力。拿智能障礙的孩子來講，很多孩子雖然在語言表達上不行，但簡單的語言理解仍是沒問題的，因此雖然你的孩子不太能將自己懂的東西表達出來，但卻可以記住你教他的許多生活常識。就算是兩個智力分數一樣的孩子，在各方面的強弱項能力也是不相同的。

在精神科醫師的門診裡看智力測驗結果時，醫生可能無法細述孩子各方面的能力，因此，非常建議家長在看門診時，請醫生幫你轉介跟先前作測驗的心理師，進行一個針對智力測驗結果和教養方針的諮詢，對孩子各方面的優弱勢有所了解後，以專家建議的方法去協助他截長補短，將會比只得到一個智力分數、或是一個智能不足的診斷，還要更有方向。

那些個案教會我的事-1-上天的禮物

記得去年剛去精神科實習沒多久
就接了一個青少年的殘障鑑定
從他天真的笑容 片段的語言表達 和無接觸的眼神
做完智力評估後
更加的毫無疑問的確定其診斷
這樣的孩子通常在成長的過程中需要身邊的人許多額外的照顧
有困難獨立生活
需要相當多的努力才能獲得維生的簡單技能
做完孩子的評估後
準備要和家長談談孩子平常的生活適應狀況
預期將會見到憂心或冷淡的家屬

然而我看到迎面而來的是個案的阿嬤 爸爸 和妹妹 緬靦的笑容
這麼多的家人陪著個案來 想必個案的家庭對個案的重視
然後父親告訴我了一句令我感動不已的話
他發自內心的說：他是上天給我們的禮物 因為他讓我們更知足 更團結
那天
我也收到了個案和其家人給我的禮物
教導我也提醒我 用感恩和慈悲的心看人生的辛苦

審判

心理師實習期間
一位門診的個案讓我印象深刻
是個20多歲的年輕小夥子
由爸媽陪同過來
初步看起來
表情憨笑，呆坐著
穿著的衣服與其年齡不太符合
看起來應該不是自己選的 (年輕人總有一些特定的服裝樣式)
所以我的第一印象
覺得這個案可能是個智能障礙的孩子吧
不過心理測驗的轉介單上卻寫著強迫症、焦慮疾患
更令人擔心的是需排除精神分裂症(註1)
看見個案爸媽的著急樣態
露出不安的眼神
我的心不免揪了起來

衡鑑過程
個案的表達表淺，回應簡短 (多只回答「有」、「對」等)
所使用的字句貧乏，言談幾無內容
表情僵硬、也沒什麼反應、呆滯狀
與人的互動沒什麼目光接觸、也沒有動機
(不是不想與人交談的那種樣子)
我開始擔心著個案的狀況…
與個案母親的晤談後
又看過個案母親帶來的他院舊病歷
只能說...要排除的精神分裂症診斷
可能性又更高了...

那位媽媽說著…
個案整日將自己反鎖在黑暗的房內，只有在自己想吃東西的時候才出來
幾乎已有一個月沒有梳洗，也約有半年沒再踏出家門一步
不時懷疑著別人偷偷給他下藥、也常有喃喃自語的情形
在情緒激動時，有時還會出現攻擊母親的行為…
那位媽媽邊描述邊掉淚
我皺著眉頭
當下能做的似乎只是傾聽，給些情緒支持
衡鑑的當時也無能為力…

當那位母親含著淚問"請問您,這小孩以後還有可能恢復正常嗎?"
我呆了一下
試著委婉地告訴那位母親
"要完全回到像以前的樣子,機率可能比較小"
(那孩子以前是明星高中的學生)
當下
我只有一種感觸
雖然是待在精神科
照理說應該不會有判人生死的感覺
但此時我卻有同樣的感受...

早期發病的精神分裂症 (青春期晚期或成年早期發病)
通常是一持久的慢性病
癒後不是很好
能維持一些基本的生活自理功能是復健治療的目標
至少...
以目前的醫學發展
精神分裂症也沒有所謂特效藥
雖然仍存有個體性差異
不過功能的降低的確是可預見的...
但...我該告訴那位母親嗎??
在精神科雖然不會直接判人生死
但去告訴他人"他的至親 功能會逐漸喪失"
除了讓人難以接受
家屬所需負擔的
還有後續更沉重的照護
這何嘗也不是一種更令人寒心的審判

這樣說起來好像有點悲觀
(糟糕…這個結尾很虛… = =")
不過，老話一句
“早期發現，早期治療”
目前精神分裂症患者主要的治療方式是以生理為主的藥物治療
持續穩定的服藥、定期的回診對個案的癒後會有很大的幫助
當然，家屬的支持也是非常重要的一環
以現今不斷進展的醫學研究
有效治癒精神分裂症的治療方法也是可期待的

註1：精神分裂症主要有幾種症狀，包括：(1)妄想、(2)幻覺、(3)解構的語言(如：語無倫次)、(4)整體混亂或僵直的行為、(5)負性症狀(如：貧語、情感表現平板)。不一定每一種症狀都會出現，只要有其中一、兩種症狀非常嚴重，嚴重至影響他的整體生活功能，且出現的時間至少延續六個月之久。
更詳細的精神分裂症的介紹可參考心理學或精神醫學相關書籍。

P.S. 不知道這樣寫會不會很難懂 = =?